viernes, 17 de abril de 2009

Por qué un estudiante de medicina tiene que leer Morfina de Mijail Bulgakov

Imagen vía Photobucket

Medicina y literatura se cruzan continuamente. Alejándose de la sintética y funcional escritura hospitalaria, algunos doctores aficionados a las letras son capaces de transformar su realidad y plasmarla en una prosa de gran valor literario. Es que, sin duda, el estar continuamente relacionado con acontecimientos humanos tan intensos como la enfermedad, la muerte y el nacimiento de una nueva vida es terreno fecundo para quien desea crear.

Entre los grandes maestros que lograr convergir la medicina y la literatura se encuentra Mijaíl Bulgakov, un escritor ruso, que conserva la tradición y el genio de sus compatriotas escritores. El autor estudió medicina en la Universidad de Kiev, graduándose en 1916. De sus primeros años de trabajo en un precario hospital rural, Bulgakov, reunió una serie de anécdotas y experiencias en su diario de vida llamado "Notas de un médico jóven", el cual finalmente dió origen al libro "Morfina". Escritas en primera persona, el autor muestra a un nóvel doctor, aficionado al cuestionamiento neurótico de sus habilidades profesionales, solo e inseguro frente a grandes dificultades como partos complicados y amputaciones traumáticas, pero con el valor suficiente como para llevarlas a buen puerto, la mayoría de las veces. También revela como el protagonista se propone combatir la ignorancia de la gente, las que llama tinieblas egipcias, con el fin de mejorar la salud de su pueblo azotado por la sífilis. Es la historia de un personaje heroico que se dedica hasta al cansancio a su profesión.

Sin duda, un libro interesante y representativo, para quienes recién comenzamos esto de la medicina. De muestra les dejo un botón...

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Cuando me presentaba ante alguien, invariablemente debía decir:
-Soy el doctor tal.
Y todos, ineludiblemente, arqueaban las cejas y preguntaban:
-¿De verdad? Hubiera creído que era usted un estudiante todavía.
-No, ya he terminado la carrera - respondía con aire hosco, y pensaba "Lo que necesito es un par de gafas". Pero no tenía para qué usar gafas, ya que mis ojos estaban sanos y su claridad aún no había sido enturbiada por la experiencia de la vida. Al no tener la posibilidad de defenderme de las eternas sonrisas condescendientes y cariñosas con ayuda de gafas, traté de desarrollar unos hábitos especiales, que inspiraran respeto. Procuraba hablar pausadamente y con autoridad, intentaba controlar los movimientos bruscos, trataba de no correr - como corren los estudiantes de veintitrés años que apenas han terminado la universidad -, sino de caminar. Transcurridos muchos años, ahora comprendo que todo eso me daba, en realidad, bastante mal.

La toalla del gallo rojo. Página 11

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Se acercaba la noche y yo comenzaba a acostumbrarme. "No tengo la culpa de nada - pensaba de manera insistente y atormentadora - tengo un diploma con quince sobresalientes. Yo les había advertido en la ciudad que quería venir como segundo médico. Pero no. Ellos sonrieron y dijeron: "Ya se acostumbrará." Vaya con el "ya se acostumbrará". ¿Y si llega alguien con una hernia? Decidme. ¿Cómo me voy a acostumbrar a ella? Pero, sobretodo, ¿Cómo va a sentirse el herniado en mis manos? Se acostumbrará, si, pero en el otro mundo (en ese momento una sensación de frío me recorrió la columna vertebral)...
> ¿Y si aparece un caso de peritonitis? ¡Já! ¿Y la difteria que suelen padecer los campesinos? Pero... ¿Cuándo es necesario practicar una traqueotomía? Tampoco me irá muy bien sin la traqueotomía... ¿Y... y... los partos? ¡Había olvidado los partos! ¡Las posiciones incorrectas! ¿Qué voy a hacer? ¡Ah, que persona tan irresponsable soy! Nunca debí haber aceptado este distrito. No debí haberlo aceptado. Se hubieran podido conseguir algún Leopold...

La toalla del gallo rojo. Página 14

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La recepción ya estaba toda iluminada y toda la plantilla de ayudantes me esperaba con las batas puestas. Eran: el enfermero Demián Lukich, un hombre todavía joven pero muy eficiente, y dos experimentadas comadronas, Ana Nikoláievna y Pelagueia Ivánovna. Yo no era más que un médico de venticuatro años que había graduado dos meses atrás y que había sido designado para dirigir el hospital de Nikólskie.
El enfermero abrió solemnemente la puerta y apareció la madre. Entró apresuradamente, patinando sobre sus botas de fieltro; la nieve aún no se había derretido en su pañuelo. Llevaba en los brazos un envoltorio que acompasadamente emitía silbidos y respiraba produciendo un sonido sordo. El rostro de la madre, que lloraba en silencio, estaba demudado. Cuando la mujer se quitó la pelliza y el pañuelo y abrió el envoltorio, vi a una niña de unos tres años. La observé y por un momento me olvidé de la cirugía, la soledad, el inútil bagaje universitario; me olvidé definitivamente de todo a causa de la belleza de la niña. ¿con qué se podía comparar? Sólo en las cajas de bombones dibujan niños así, con rizos naturales en el cabello, formando grandes bucles del color del trigo maduro. Los ojos azules, enormes; las mejillas como las de una muñeca. Así dibujaban a los ángeles. Pero una extraña turbación anidaba en el fondo de sus ojos y comprendí que era miedo: la niña se asfixiaba. "Morirá dentro de una hora", pensé con absoluta convicción, y mi corazón se contrajo dolorosamente...

La garganta de acero. Página 28

Salvando generaciones


No tengo laptop, todavía uso un computador viejo, lento y feo. Si bien no anda a la velocidad que yo quisiera le tengo estima, sobre todo ahora que leí el artículo "Increase in scrotal temperature in laptop computer users" publicado el 2004 en la revista Human reproduction.

La cosa es la siguiente, hace algún tiempo los urólogos andan diciendo que la calidad espermática de nuestras generaciones ya no es tan buena como la de antes, entre los factores responsables se encuentran la exposición a toxinas, los cambios en el estilo de vida y la exposición al calor. Se sabe que la función espermática es dependiente de la temperatura y para que sea óptima debe ser 2 a 4° c menor que la corporal. Se ha demostrado en múltiples estudios que la exposición intermitente al calor es deletérea para la espermatogénesis. Hombres expuestos a temperaturas elevadas por 5 a 7 años terminan presentando oligoastenoteratoespermia (espermatozoides escasos, flojos y feos).

Si consideramos que las baterías de los computadores personales pueden alcanzar temperaturas de hasta 70º c, y que frecuentemente se utilizan sobre los muslos podemos deducir que habrá una transferencia significativa de calor hacia los genitales. El artículo en cuestión demuestra este hecho, sus resultados concluyen que existe un aumento de 2,1 º c en la temperatura testicular respecto a casos controles. Si bien la evidencia no es suficiente como para demostrar el impacto negativo de la hipertermia testicular los autores recomiendan limitar al máximo el uso del laptop en esta posición en niños y adultos jóvenes para así evitar una exposición intermitente al calor.

lunes, 13 de abril de 2009

Sobre chilenos y extranjeros


El gobierno caminaba a la par en su persecución contra los intrusos, es decir, contra los extranjeros, porque esta era la genuina tradición de aquel chilenismo de primeras aguas.

El protomedicato - decía una nota-decreto del gobierno, el 18 de junio de 1823, que, más que una nota parecía raspa - continuará observando estrictamente la ley que prohíbe puedan ejercer la medicina los profesores extranjeros sin un nuevo examen en el país para este efecto, a los que lo son para todo lo demás, esto es, los que no sean naturales de Chile por nacimiento o adopción; y se extraña que el protomédico se queje de abusos que el mismo ha tenido facultad de corregir y de que es responsable. En consecuencia, pondrá remedio inmediatamente, teniendo entendido que el gobierno le tomará severa cuenta de cualquiera omisión o falta de cumplimiento de las leyes en materia de importancia. *

* Este documento tiene las firmas del presidente Freire y del ministro del interior Egaña, y parece fue expedido a consecuencia de un reclamo hecho contra el protomédico Oliva por algún médico del país (el Dr. Botella o el Dr. Coronilla probablemente) contra algún facultativo extranjero, es decir, peruano o quiteño, que le disputaba su clientela.


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El pago de Chile


Terrible decreto y arancel de Echeverría en 1814, vigente todavía

Según ese decreto - verdadero úkase ruso redactado con evidencia insolencia de espíritu y de lenguaje, no menos que de desprecio por la profesión médica, cual era en esa época la expresión ingenua del sentimiento público, y cuya temprana fecha es la del 15 de febrero de 1814 - , los médicos tenían la obligación sagrada de levantarse a medianoche y a todas horas, y de curar de balde a los infelices, sin más privilegio en tales casos, que el de hacerse acompañar, cuando fueren solicitados en altas horas, por un soldado de alguno de los cuerpos de guardia estacionados en la ciudad.

En cuanto a la tarifa, era sencillamente la siguiente:
  • Los pobres, que eran el noventa y cinco por ciento de la población, de balde. Y si los médicos osasen quebrantar esta sagrada obligación, deberían purgar (a guisa de médicos) su enorme falta con doscientos pesos de multa, esto es con la renta de cuatrocientas visitas a domicilio.
  • En cambio podrían cobrar a los pudientes (esta es la palabra del decreto dictatorial) los inevitables cuatro reales desde la aurora hasta las once de la noche. De esta última hora a la una, se triplicaba, es cierto, el honorario por el horror que nuestros mayores tenían a las trasnochadas, después de la suculenta cena y sus lepidias, y aún se extendía a dos pesos el honorario de la verdadera medianoche, la hora de las ánimas en pena, pero todo esto con una condición capciosa, que era digna de una mente genuinamente santiaguina, y era la siguiente: que si el médico había sido llamado temprano, y se le ocurría maliciosamente ir tarde de la noche para aumentar su honorario, se le reservaba sólo el derecho a los eternos cuatro reales. *
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* Es tan notable este decreto, vigente, y base de la legislación patria en materia profesional, y está escrito con tan peculiar y desdeñosa aspereza, a manera de sentencia en un juicio criminal, que nos parece copiarlo íntegro en seguida.

Santiago, febrero 15 de 1814

Visto: con lo expuesto por el ministerio fiscal y suspendiendo el gobierno por justas consideraciones la impresión en el monitor del decreto de 18 de enero último, sin revocarlo decreta lo que sigue:

  1. Todo facultativo habilitado para curar, sea médico, o cirujano, tiene la sagrada obligación de asistir a todo enfermo que le llame a cualquiera hora del día y de la noche.
  2. Los pudientes deben contribuir con cuatro reales por cada visita, desde la aurora hasta las once de la noche; con doce reales desde esta hora hasta la una; y con dos pesos de allí en adelante; con declaración que el exceso establecido debe entenderse siempre que no hayan sido llamados con mucha anticipación a las horas dichas, y que el infeliz por su pobreza está exento de contribución alguna.
  3. En todos los cuarteles y cuerpos de guardias estarán siempre pronto dos hombres para que todo ciudadano pueda en cualquiera hora pedir al comandante de guardia y custodiar con ellos al médico que solicita, esto se entiende, siempre que el solicitante no sea un hombre de probidad conocida por el médico, en cuyo caso seberá salir sin la custodia de soldados, y el interesado que lo lleva debe acompañarlo a su regreso.
  4. El facultativo que se niegue en estos términos al llamado de cualquier hombre aunque sea el último del país "purgará" irremisiblemente su negativa con la multa de doscientos pesos por primera vez; y si reincide, con la infaltable privación de curar por un año.
  5. Encárguese el cumplimiento de este reglamento a todos los jueces, especialmente a los de la policía para que cada uno en sus departamentos, y los inspectores en sus manzanas estén muy a la mira, y en caso de infracción formen un ligero sumario, y den cuenta con él al gobierno por el respectivo conducto para la debida aplicación de las penas establecidas.
  6. Transcríbase este auto en contestación al protomédico, póngase en el monitor y pásese al sargento mayor de la plaza para que disponga lo conveniente a fin del art. 3. - Echeverría
Los Médicos de Antaño en el Reino de Chile. Benjamin Vicuña Mackenna. 1877

viernes, 10 de abril de 2009

La eterna deuda hospitalaria


Hospital San Juan de Dios 1638

En cuanto a la situación en globo, era la misma de hoy, es decir, un déficit permanente: terrible argumento contra la tan ponderada filatropía del chileno, gente de buen corazon y de mejores intenciones, pero olvidadiza de que esta vida no es sino un largo puente por cuyos ojos, cuando no están secos, como los del Calicanto, corren sólo lágrimas.

He aquí, en efecto, el sumario de esa situación rentística, tal cual se conserva en los viejos pergaminos del archivo de San Juan de Dios, y por el período de dos años, menos un mes, que dio cuenta el ya mencionado prior Ávila.

Entradas: 6.622 $ 6 rls
Gastos: 7.171 $ 3 rls
Deficit: 548 pesos 7 reales

Hospital San Juan de Dios 1876

La renta propia del hospital hoy día, es de 51.454 pesos 74 centavos, comprendidos los 28.000 pesos del canon del primer legado de Alonso de Miranda, cuya memoria sea para siempre bendecida... El gasto es de 122.386 pesos 51 centavos. El déficit es de 70.881 pesos 77 centavos.

En esto la historia antigua de Chile es exactamente igual a la moderna, y viceversa. ¿Será que los chilenos, que tan profundamente han cambiado en todo, se han quedado estacionarios en una sola cosa?

Los Médicos de Antaño en el Reino de Chile. Benjamin Vicuña Mackenna. 1877

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La deuda hospitalaria alcanza los 66 mil millones de pesos
La tercera, 05 de noviembre del 2008

¿Qué le responderíamos a Benjamín Vicuña Mackenna hoy?

martes, 7 de abril de 2009

MODA-finilo


El modafinilo es un fármaco que inicialmente fue creado para tratar la narcolepsia, una enfermedad del sueño poco frecuente en la que el síntoma principal es la excesiva somnolencia diurna, asociado eventos altamente disruptivos como cataplejia y alucinaciones hipnogógicas.

Debido a su reducido público objetivo, rápidamente los laboratorios descubrieron que tener una droga que disminuye la necesidad de sueño, mantiene el estado de vigilia y mejora el estado de concentración sin los efectos adversos de otros estimulantes es un negocio mayor. Porque en un mundo donde hay mucho que hacer y poco tiempo para realizarlo, nada mejor que un fármaco que mejore nuestros niveles de productividad disminuyendo las horas de sueño. Es así como el popular modafinilo (Mentix, Resotyl, Alertex, Zalux) se ha ido transformando en el compañero diario para quienes el sueño, evento cotidiano y natural, es un problema.

Las indicaciones terapéuticas aprobadas por la FDA son tres:
Además de un creciente número de indicaciones médicas "off the label": fatiga causada por trabajos altamente demandantes, fatiga causada por otros fármacos como las benzodiacepinas, jet lag, depresión, trastorno de déficit atencional con hiperactividad, etc.

Respecto a su mecanismo de acción, es desconocido. Si bien inicialmente se decía que no actuaba sobre los receptores dopaminérgicos como el resto de los estimulantes (anfetaminas, cocaína) , en un reciente artículo del JAMA se ha demostrado que este fármaco bloquea receptores de dopamina, inhibiendo la recaptación de esta sustancia y aumentando su concentración en el cerebro, incluido el núcleo accumbens. Es sabido por los neurobiólogos que las sustancias que aumentan la dopamina en esta región del cerebro tienen un potencial de abuso y dependencia en personas vulnerables. Debido a estos efectos recientemente descritos se recomienda estar atentos a estos efectos en personas que tomen el medicamento.

Como todo fármaco tiene efectos adversos, los más graves descritos por la FDA son :
  • Síndrome de Steven Johnson: cuadro severo de rash y fiebre, potencialmente mortal.
  • Reacciones anafilácticas y angioedema
  • Reacciones de hipersensibilidad multiorgánicas: cuadro de fiebre y rash cutáneo asociado a daño multiorgánico como miocarditis, hepatitis, alteraciones hematológicas, prurito o astenia.
  • Trastornos psiquiátricos: mania, ideas delirantes, alucinaciones e ideación suicida.
Entre los efectos adversos leves son frecuentes el nerviosismo, cefalea, naúseas, rinitis, diarrea, lumbago, mareos, dispepsia y dolor torácico.

No está autorizado su uso en menores de 18 años, embarazadas ni madres en lactancia. Se debe tener precaución de usarlo en paciente con daño hepático, renal, cardiópatas y ancianos. Además disminuye la efectividad de los anticonceptivos orales.

MODA-finilo

A nivel universitario este fármaco se está transformando en la panacea para las largas noches de estudio, sobretodo en carreras como medicina, derecho y arquitectura. Esto queda claro en artículos como "No te duermas!!! (sobre el modafinilo)", "Los médicos también se vuelan" y en el topic "Mentix / Modafinilo" de universitarios.cl. De hecho se hace frecuente que estudiantes ocupen este medicamento diariamente, sin indicación terapéutica, y en dosis excesivas tal como queda demostrado en el siguiente comentario de un estudiante de medicina "(12:44am) ahora precisamente ando con 400 mg de Mentix... 200 mg a las 6:30 y 200 mg más a las 13:00 horas.... ha sido un día arduo de estudio".

Una realidad cada vez más parecida al libro Un Mundo Feliz de Aldous Huxley donde sus personajes consumen soma, una droga de diseño que actúa sobre el estado de ánimo y proporciona felicidad instatánea, sin efectos adversos ni adicción. Pura ciencia ficción.

"Si por desgracia se abriera alguna rendija de tiempo en la sólida sustancia de sus distracciones, siempre queda el soma: medio gramo para una de asueto, un gramo para fin de semana, dos gramos para viaje al bello Oriente, tres para una oscura eternidad en la Luna".

sábado, 4 de abril de 2009

La Travesía


LA TRAVESÍA
Recepción mechona Medicina UdeC
03/abril/2009

“aquellas sustancias tangibles que cuentan más en la vida diaria de las personas: específicamente buena voluntad, compañerismo, empatía, y el encuentro social entre individuos y familias que construyen una unidad social... Si los individuos entran en contacto con sus vecinos, y ellos con otros vecinos, habrá una acumulación de capital social, que puede satisfacer inmediatamente sus necesidades sociales y que puede producir un potencial social suficiente para realizar una mejora sustancial de las condiciones de vida en toda la comunidad” (Hanifan, 1916)

“Las redes de compromiso cívico, como las asociaciones barriales, las cooperativas, los clubes deportivos, los partidos de masa, y otras similares (…), son la expresión de interacciones horizontales y representan un componente esencial del capital social. Tanto más densas las redes de una comunidad, tanto más probable que los ciudadanos colaboren en ella para bien de todos” (Putnam, 1993).